De Ido Alon y Rosa Urbanos
Lo que desde hace unas décadas ha ido surgiendo como una solución “técnica” a un problema “humano” –los problemas de fertilidad de personas que desean ser madres y padres—, ha terminado por constituir un mercado en torno a la reproducción asistida. En esta entrada planteamos que dicho mercado se enfrenta a importantes fallos de regulación que deberían ser resueltos, habida cuenta de que las tendencias socio-demográficas parecen apuntar a que este mercado no irá a menos, sino a más.
Ya en sus primeros tiempos, la tecnología de Fertilización in Vitro (FIV) dio lugar a un apasionado debate público y académico sobre distintos dilemas éticos, que han ido cobrando importancia con el paso de los años. Este creciente interés se debe al crecimiento que ha experimentado el mercado de la reproducción asistida y al mayor alcance de sus servicios asociados y complementarios: donación y criopreservación de gametos y embriones, gestación subrogada y selección y manipulación genética.
Una entrada previa en este mismo blog (aquí) abordaba la problemática derivada de la necesidad de regular el mercado de la maternidad subrogada o gestación por sustitución. Al hilo de la reciente publicación de nuestro artículo “Regulatory responses to assisted reproductive technology: a comparative analysis of Spain and Israel” (aquí), nos ocupamos en esta entrada de los problemas relacionados con la regulación de las técnicas de reproducción asistida (y con lo que podría considerarse la “ilusión tecnológica” de la sociedad), a partir de la experiencia de dos “superpotencias” en este campo (España e Israel). Nuestro trabajo está basado tanto en el análisis del mercado en ambos países como en las respuestas a un Delphi por parte de dos grupos de expertos (uno por país), cuya composición pretendía replicar la propia de los Comités de Bioética. En total contamos con la generosa contribución de 36 expertos (18 por país) entre los que se cuentan médicos, funcionarios, investigadores, psicólogos, economistas, y otros.
Un mercado en crecimiento
En las últimas décadas, tanto España como Israel han sido testigos de un aumento continuado en el número de ciclos de FIV y en el porcentaje que los nacimientos derivados de la FIV representan sobre el total. Actualmente, cada año unos 30.000 niños en España (alrededor del 10% del total) y unos 10.000 en Israel (5%) nacen gracias a esta técnica (datos aquí y aquí), en muchos casos de padres que superan los 40 años. En ambos países, el retraso en la edad de procrear constituye uno de los motores principales del crecimiento del mercado.
El cambio cultural y los problemas económicos explican el retraso en la edad a la que se tienen los hijos. Tras casi una década de crisis económica, y con un mercado laboral instalado en la temporalidad y la precariedad, las españolas están entre las europeas que más retrasan la maternidad. De media, las madres españolas dan a luz a su primer hijo a los 31,6 años (datos aquí), y la tasa de fertilidad es de 1,3 hijos por mujer, la más baja del mundo. La Encuesta de Fecundidad de 2018 (aquí) alerta de que el 42,0% de las mujeres residentes en España de entre 18 y 55 años ha tenido su primer hijo aproximadamente 5,2 años más tarde de lo que ellas mismas consideraban ideal (28,4% y 6,4 años en el caso de los hombres).
En España, muchas mujeres padecen problemas de infertilidad cuando intentan quedarse embarazadas pasados los 40, edad a partir de la cual los tratamientos no están financiados públicamente. Aproximadamente el 60% de estas mujeres terminan recibiendo donaciones de óvulos de veinteañeras, a pesar del alto coste de los tratamientos. La razón está en que después de los 40 la tasa de éxito por ciclo de FIV con óvulos propios desciende a menos del 10%, mientras que los tratamientos con óvulos donados alcanzan el 40% de éxito (datos aquí y aquí). Un ciclo con óvulos donados puede resultar, por tanto, más barato que repetir el tratamiento múltiples veces con ovocitos propios.
En Israel, por su parte, una mujer da a luz a 3,1 hijos de media, una tasa de fertilidad sin parangón en el mundo desarrollado. No obstante, la edad media de las madres ha aumentado en casi un año en la última década (hasta los 30,4, similar a la media de la OCDE). Además, muchas mujeres aspiran a tener hijos en edades avanzadas, lo que implica que es muy probable que necesiten tratamiento. El sistema público israelí financia la FIV hasta los 44 años, y siempre que se tengan menos de 3 hijos. Como resultado, las mujeres que superan la barrera de los 40, pese a las pocas posibilidades de éxito, se someten a tratamientos con sus propios óvulos (aquí), obviando la solución más eficiente (pero no financiada públicamente) de recurrir a óvulos donados, que además proceden mayoritariamente de otros países. Esta procedencia actúa asimismo de barrera disuasoria, dada la importancia que se concede en Israel a la relación genética entre padres e hijos. Como resultado, existen potentes incentivos a que las mujeres se sometan a múltiples intentos de Fecundación in Vitro con sus propios ovocitos.
¿Es la reproducción asistida la solución óptima a la infertilidad?
No necesariamente. En primer lugar, hay que tener en cuenta la carga económica que estos tratamientos representan, bien directamente para el bolsillo de los pacientes, bien para el sistema público de salud que los financia. No debe olvidarse tampoco que existen soluciones que pueden ser más eficientes para garantizar el deseo de tener hijos, como ayudas económicas a los padres jóvenes, políticas de conciliación laboral, reformas en el mercado de trabajo, etc. (más adelante volveremos sobre esta cuestión). Además, existe evidencia de que la reproducción asistida, particularmente en procesos que se repiten varias veces, puede originar complicaciones clínicas importantes (aquí y aquí). Finalmente, es importante recordar que la Fertilización in Vitro existe únicamente desde hace poco más de 40 años, y aún llevará tiempo conocer los posibles efectos sobre la salud de ser concebido en condiciones de laboratorio (aquí).
Por otra parte, en la actualidad se producen algunas disfunciones en el funcionamiento del mercado español de donaciones que, como era de esperar, también ha crecido en la última década. Los donantes de gametos perciben una recompensa económica tras cada donación, muy diferente entre hombres y mujeres (dado que los procedimientos de extracción son muy distintos): mientras los varones reciben alrededor de 60 € por donación, la recompensa en el caso de las mujeres ronda los 1.000 €. Las limitaciones legales a las donaciones, en cambio, son comunes a ambos sexos: no se permiten más de 6 hijos del mismo donante. Sin embargo, estas limitaciones no siempre se cumplen, pues algunas mujeres se “emplean” parcialmente en la industria donando sus óvulos y poniendo en riesgo su salud. Tanto en España como en Israel los registros de donantes son defectuosos e incompletos, lo que, además de favorecer el incumplimiento de los límites legales, puede afectar en un futuro a miles de niños nacidos de esas donaciones, dado que no podrán acceder al historial médico y a la información genética de sus padres biológicos. Nótese que cada año nacen en España cerca de 10.000 niños gracias a las donaciones de óvulos o espermatozoides (datos aquí).
¿Qué factores determinan la regulación del mercado de reproducción asistida?
En nuestro trabajo identificamos cuatro factores que influyen en la regulación de las técnicas de reproducción asistida: a) el interés sanitario, que se centra en la salud de los pacientes y del bebé; b) el económico, que tiene en cuenta las ganancias y costes monetarios tanto del sector público como de los agentes privados (industria y pacientes); c) el interés ético, que incluye cuestiones tan espinosas como la de la gestación subrogada, además de otras que a veces entran en conflicto entre sí, como el derecho de los niños a tener información sobre sus padres biológicos y el derecho de estos últimos a permanecer en el anonimato y, por último, d) el socio-político, donde entran en juego las tradiciones culturales y los valores sociales, así como la relevancia que en cada caso tenga el problema de la infertilidad. Lógicamente, es de esperar que la influencia de estos cuatro factores varíe por países. Y así lo confirman las opiniones de los expertos consultados: mientras que en Israel parecen tener mucho peso los valores religiosos y sociales, en España los factores más influyentes parecen ser el interés sanitario y la restricción presupuestaria a la que está sometido el Sistema Nacional de Salud (los importantes recortes sufridos durante la reciente crisis económica podrían explicar este resultado). En cambio, sí hay consenso entre los expertos de ambos países acerca de la excesiva influencia que ejercen los intereses económicos de las clínicas privadas en la regulación del sector. Asimismo, hay coincidencia a propósito del mayor peso que deberían tener la salud de los pacientes y la seguridad clínica, por un lado, y las consideraciones éticas por otro.
Fallos regulatorios y alternativas a la reproducción asistida
En general, el panel de expertos israelí se mostró más satisfecho con la regulación actual del mercado de reproducción asistida que el panel español, aunque ambos coincidieron al señalar los problemas en la forma en que funcionan los registros de donantes de gametos. Los expertos españoles expresaron asimismo un gran descontento con la estricta prohibición de la gestación subrogada, cuando simultáneamente algunas empresas están explotando este mercado utilizando madres gestantes en el extranjero.
Por otra parte, recogimos críticas generalizadas a las retribuciones por la donación de óvulos, que conduce a muchas españolas a participar en el negocio de la donación, mientras los bancos de gametos multiplican sus ganancias. Finalmente, el panel de expertos español mostró su desagrado con la cobertura que, de facto, ofrece el Sistema Nacional de Salud, como consecuencia de la imposibilidad de las clínicas públicas para dar respuesta a la elevada demanda y de las consiguientes listas de espera.
Prácticamente todos los expertos que participaron en el estudio subrayaron la importancia de ofrecer alternativas a la reproducción asistida. La mayor parte señaló la necesidad de abordar el problema de la información asimétrica, promoviendo la educación y el acceso a información rigurosa, de manera que los ciudadanos sean más conscientes de los factores que causan la infertilidad (como la edad avanzada, la contaminación ambiental o algunos estilos de vida poco saludables), así como de las posibilidades de éxito reales de los tratamientos a las distintas edades. Asimismo, enfatizaron la importancia de ofrecer un diagnóstico preciso cuando aparecen los primeros síntomas de infertilidad, para evitar recurrir a estos procedimientos de modo innecesario. Por último, también señalaron la necesidad de invertir más recursos en la investigación de las causas de la infertilidad y su prevención.
Es hora de reformar la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida
Con los avances tecnológicos y la introducción de técnicas como la crio-preservación, el diagnóstico genético y la ingeniería genética de los embriones, es previsible que una creciente proporción de los nacimientos que tiene lugar cada año se deban a la Fertilización in Vitro, a la que además se añadirán diversos “servicios genéticos”. Los retos regulatorios, pues, se multiplican. España cuenta con un órgano clave en la regulación de este mercado: la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA), un órgano colegiado del Ministerio de Sanidad “de carácter permanente y consultivo, dirigido a asesorar y orientar sobre la utilización de las técnicas de reproducción humana asistida” (página web aquí). Sin embargo, los expertos españoles critican abiertamente su composición y la elección de sus miembros, afectados por numerosos conflictos de interés, lo que inevitablemente debilita su funcionamiento como órgano regulatorio.
Parece, por tanto, que debería reformarse la CNRHA para garantizar que la regulación del mercado de la reproducción asistida se llevara a cabo de forma profesional, alejada de intereses indeseados (económicos o de otro tipo), sobre la base del análisis de la información disponible y de un profundo debate bioético, y enfatizando el interés en la salud pública y el propiamente ético, como está sucediendo en países como Reino Unido (aquí) o Japón (aquí). Solo así abordaremos adecuadamente los retos regulatorios que están llamando a nuestra puerta, y los que están por venir.
Ido Alon es doctorando del programa de Doctorado en Economía y Gestión de la Innovación de la Universidad Autónoma de Madrid. Rosa Urbanos es Profesora Titular de Economía Aplicada de la Universidad Complutense de Madrid.
De Samuel Bentolila y Juan F. Jimeno
